Контрацепція після пологів і під час грудного вигодовування: коли повертається фертильність і який метод обрати

Раніше, ніж багато хто очікує. NHS, британська державна служба охорони здоров'я, пише, що завагітніти можна вже через 3 тижні після пологів, навіть якщо ви годуєте грудьми і менструація ще не повернулася. Овуляція, тобто вихід яйцеклітини, відбувається перед менструацією, тож перша фертильна овуляція може настати раніше, ніж ви побачите першу кровотечу. Всесвітня організація охорони здоров'я (ВООЗ) у медичних критеріях прийнятності методів контрацепції (MEC) зазначає, що овуляція до першої менструації після пологів трапляється часто.

За даними ВООЗ, ризик вагітності в перші 21 день після пологів дуже низький, але потім зростає в жінок, які не годують грудьми. Тому британські настанови FSRH (Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare) радять контрацепцію з 21-го дня після пологів кожній жінці, яка не хоче завагітніти, якщо вона не відповідає всім умовам методу лактаційної аменореї (ЛАМ). Посібник ВООЗ з планування сім'ї дає інші межі: жінка, яка не годує виключно або майже виключно грудьми, може завагітніти вже через 4-6 тижнів після пологів. Найобережніше орієнтуватися на ранішу з цих меж, тобто 3 тижні.

Коли повертається менструація, залежить насамперед від способу годування. Про це ми пишемо в статті про те, скільки триває післяпологовий період. Посібник ВООЗ радить не чекати з контрацепцією, поки повернуться кровотечі, а починати її, щойно це дозволяють рекомендації для конкретного методу. Найзручніше обговорити це з лікарем або акушеркою ще під час вагітності або в перші тижні після пологів.

Часте годування грудьми тимчасово пригнічує вироблення гормонів, які запускають овуляцію. Метод лактаційної аменореї (ЛАМ, польською metoda laktacyjnej niepłodności) полягає у свідомому використанні цього ефекту. ВООЗ наголошує, що він діє лише тоді, коли одночасно виконуються три умови:

• Менструація не повернулася. NHS зазначає, що враховується будь-яка кровотеча, навіть мажучі виділення.
• Ви годуєте виключно або майже виключно грудьми. Згідно з посібником ВООЗ, «майже виключно» означає, що понад три чверті годувань дитини становить грудне молоко.
• Дитині менше 6 місяців.

Посібник ВООЗ радить годувати на вимогу, вдень з перервами не довшими за 4 години, а вночі не довшими за 6 годин. Якщо умови виконано, за типового використання вагітніють близько 2 зі 100 жінок за перші 6 місяців після пологів, а за повністю правильного використання менше ніж 1 зі 100. Єдине дослідження ЛАМ серед жінок, які працювали поза домом, оцінило частоту приблизно в 5 вагітностей на 100 жінок за 6 місяців.

NHS радить перейти на інший метод, коли дитині виповниться 6 місяців, вона отримує щось, крім грудного молока, повернулася менструація, ви відмовляєтеся від нічних годувань або перерви між годуваннями стають довшими. За даними NHS, зціджування молока може знижувати ефективність ЛАМ, хоча невідомо, наскільки. Настанови NHS Lanarkshire, засновані на рекомендаціях FSRH, також називають соску чинником, який може послабити дію методу.

Джерела різняться в деталях. Проф. Віолетта Скшипулец-Плінта (Violetta Skrzypulec-Plinta) на сайті польського медичного видавництва Medycyna Praktyczna описує умови м'якше (до двох допоювань і одного догодовування сумішшю на день), вважає менструацією лише кровотечу після 56-го дня від пологів і пише, що захист зазвичай приймають на перші 12 тижнів, а за даними частини авторів до 14 тижнів. ВООЗ і NHS говорять про 6 місяців. ВООЗ додає, що якщо вагітність була б для вас серйозною загрозою здоров'ю, ЛАМ може не підійти, бо за типового використання він дає порівняно високу частоту невдач. ЛАМ не захищає від інфекцій, що передаються статевим шляхом.

ВООЗ оцінює кожен метод за чотирма категоріями: 1 означає відсутність обмежень, 2 ситуацію, коли переваги зазвичай переважають ризик, 3 ситуацію, коли ризик зазвичай переважає переваги, а 4 неприйнятний ризик для здоров'я. За даними FSRH, методи, що містять лише прогестаген, не впливають негативно на лактацію, ріст і розвиток дитини. У виданні 2025 року ВООЗ проаналізувала 61 дослідження і не знайшла послідовного негативного впливу цих методів на початок лактації, кількість молока, тривалість годування чи ріст дитини.

Категорія 2 не те саме, що 1. ВООЗ зазначає, що даних щодо недоношених дітей і дітей з малою вагою при народженні мало, а до досліджень не включали жінок з ризиком труднощів із годуванням. Якщо у вас проблеми з кількістю молока або дитина народилася передчасно, скажіть про це під час вибору методу. Остаточне рішення ви ухвалюєте разом з лікарем або акушеркою, зважаючи на ваше здоров'я, перебіг пологів і те, на скільки ви хочете відкласти наступну вагітність.

Мідну або гормональну спіраль встановлюють в одне з двох вікон. Перше: 48 годин після пологів, найкраще одразу після народження плаценти. За настановами NHS Lanarkshire, заснованими на рекомендаціях FSRH, це стосується як вагінальних пологів, так і неускладненого кесаревого розтину. Друге вікно відкривається через 4 тижні після пологів. У період від 48 годин до 4 тижнів ВООЗ зазвичай не радить встановлювати спіраль (категорія 3), а за післяпологової інфекції матки її не можна встановлювати взагалі (категорія 4).

• За даними ВООЗ, ризик випадіння спіралі менший, коли її встановлюють одразу після народження плаценти, ніж через кілька днів, а спіраль, встановлена під час кесаревого розтину, випадає рідше, ніж встановлена одразу після вагінальних пологів.
• За даними ВООЗ, ризик перфорації матки та інфекції не зростає незалежно від того, коли в післяпологовому періоді встановлено спіраль.
• Грудне вигодовування підвищує відносний ризик перфорації під час встановлення, але абсолютний ризик залишається малим. FSRH повідомляє, що в жінок, які годують, до 36 тижнів після пологів він становив у великому європейському дослідженні близько 6 на 1000 встановлень.

Встановлення спіралі одразу після пологів потребує попередньої розмови та згоди, тому якщо ви розглядаєте такий варіант, запитайте про нього в лікарні, де плануєте народжувати, ще під час вагітності. Якщо у вас був кесарів розтин, про загоєння рани ми пишемо в статті про відновлення після кесаревого розтину, а після вагінальних пологів у статті про загоєння промежини. У Польщі спіраль встановлює лікар-гінеколог.

Комбіновані таблетки, пластирі та вагінальні кільця містять естроген. Після пологів їх відкладають з двох причин. Перша: тромбоз. ВООЗ пояснює, що ризик венозної тромбоемболії підвищений під час вагітності й після пологів, найвищий у перші 3 тижні, а до 42-го дня знижується майже до звичайного рівня. Естроген цей ризик додатково підвищує. Друга причина: годування. За даними ВООЗ, дослідження впливу комбінованих методів на грудне вигодовування дають суперечливі результати, послідовного впливу на ріст дитини не виявлено, але дослідження не були сплановані так, щоб виключити віддалені наслідки.

Рекомендації різняться залежно від джерела:

• Якщо ви годуєте грудьми, за NHS і настановами на основі FSRH: зазвичай зачекайте щонайменше 6 тижнів після пологів і обговоріть вибір з лікарем.
• Якщо ви годуєте грудьми, за ВООЗ: до 6-го тижня комбіновані методи протипоказані (категорія 4), від 6-го тижня до 6-го місяця, коли дитина переважно на грудному вигодовуванні, зазвичай не рекомендовані (категорія 3), а з 6-го місяця допустимі (категорія 2).
• Якщо ви не годуєте грудьми: NHS допускає комбіновані методи через 3 тижні після пологів, якщо медичний працівник підтвердить, що у вас немає чинників ризику тромбозу. За наявності таких чинників настанови NHS Lanarkshire на основі FSRH радять зачекати 6 тижнів, а ВООЗ до 42-го дня відносить їх до категорії 3 або 4.

Серед чинників ризику тромбозу після пологів ВООЗ називає знерухомленість, переливання крові під час пологів, ІМТ понад 30, післяпологову кровотечу, стан одразу після кесаревого розтину, прееклампсію і куріння. Якщо щось із цього стосується вас, лікар може запропонувати метод без естрогену. Якщо після початку будь-якого гормонального методу ви помітите, що молока стало менше, зверніться до акушерки або консультантки з грудного вигодовування. Про те, як налагоджується лактація в перші тижні, ми пишемо в статті про прихід молока.

За даними FSRH, екстрена контрацепція не потрібна в перші 21 день після пологів, а жінкам, які відповідають усім умовам ЛАМ, протягом 6 місяців після пологів. Після цього або раніше, якщо якась з умов ЛАМ перестає виконуватися, її застосовують як звичайно.

• Левоноргестрел: ВООЗ не встановлює обмежень під час годування (категорія 1), а FSRH пише, що обмежені дані не вказують на негативний вплив на годування чи дитину, і годувати можна далі.
• Уліпристалу ацетат: тут джерела різняться. ВООЗ у виданні 2025 року радить не годувати грудьми протягом тижня після прийому таблетки, а молоко в цей час зціджувати і виливати (категорія 2). FSRH у настановах, оновлених у 2026 році, вважає, що після однієї дози переривати годування не потрібно, бо в єдиному дослідженні кількість препарату в молоці була мізерною. Що обрати у вашій ситуації, вирішіть з лікарем, акушеркою або фармацевтом.
• Мідна спіраль як екстрена контрацепція: за настановами NHS Lanarkshire на основі FSRH її можна застосувати з 28-го дня після пологів.

У Польщі екстрена контрацепція доступна лише за рецептом. Рецепт виписує лікар, а на таблетку з уліпристалу ацетатом з 15 червня 2024 року також акушерка, яка має право самостійно призначати ліки. В аптеках, що беруть участь у пілотній програмі Міністерства охорони здоров'я, такий рецепт може виписати фармацевт після розмови з пацієнткою віком від 15 років, не частіше ніж раз на 30 днів. За даними Міністерства охорони здоров'я, пілотну програму продовжено до 30 червня 2028 року, а список аптек веде NFZ (Національний фонд здоров'я), його можна перевірити на pacjent.gov.pl. Під час візиту скажіть, що годуєте грудьми.

Природні методи, засновані на спостереженні ознак фертильності, після пологів складніші. ВООЗ пише, що під час грудного вигодовування вони можуть бути менш ефективними. У жінок, які годують виключно грудьми і не мають менструації, до 6-го тижня після пологів ознаки фертильності зазвичай ще не з'являються, але ймовірність її повернення зростає з часом і з введенням іншої їжі.

• За даними ВООЗ, перші цикли після пологів у жінок, які годують, дуже різняться за тривалістю, і щоб вони стали регулярними, потрібно кілька циклів.
• За даними ВООЗ, симптоматичний метод (наприклад, спостереження за цервікальним слизом) можна застосовувати, коли ви помічаєте ознаки фертильності.
• Календарний метод ВООЗ допускає лише після щонайменше трьох менструацій після пологів і повернення регулярних циклів.
• До того часу ВООЗ радить використовувати бар'єрний метод, наприклад презерватив.

Проф. Віолетта Скшипулец-Плінта на сайті Medycyna Praktyczna нагадує, що першій менструації може передувати овуляція, тому радить стежити за змінами слизу, положення шийки матки і температури. Настанови NHS Lanarkshire на основі FSRH зазначають, що після пологів і під час годування ці методи важко застосовувати точно. Якщо хочете ними користуватися, варто навчитися під наглядом людини, яка знає особливості циклів після пологів.

ВООЗ рекомендує після народження живої дитини зачекати щонайменше 24 місяці, перш ніж планувати наступну вагітність, щоб знизити ризик несприятливих наслідків для матері, вагітності й дитини. NHS дає м'якшу межу: зазвичай радять зачекати щонайменше 12 місяців, бо раніша вагітність може підвищувати ризик, зокрема, малої ваги дитини при народженні.

Це загальні рекомендації, а не заборона. Якщо ви плануєте наступну вагітність раніше, наприклад через вік, або у вас був кесарів розтин чи ускладнення, обговоріть інтервал між вагітностями зі своїм лікарем. Метод контрацепції варто підбирати з огляду на те, на скільки ви хочете відкласти вагітність.

Метод зазвичай обирають разом з лікарем-гінекологом. До гінеколога-акушера за NFZ направлення не потрібне, це випливає з польського закону про медичні послуги, що фінансуються з державних коштів. Стандарт перинатальної допомоги (standard opieki okołoporodowej) передбачає, що акушерка POZ (акушерка первинної ланки, яку фінансує NFZ) повідомляє вас про потребу візиту до лікаря-акушера після завершення післяпологового періоду, тобто через 6 тижнів після пологів. На цей контрольний візит зазвичай записуються приблизно через 6-8 тижнів після пологів, і це слушний момент поговорити про контрацепцію. Але якщо метод потрібен раніше, наприклад з 21-го дня, запишіться раніше або запитайте ще в лікарні.

У сфері контрацепції акушерка має визначені повноваження:

• Навчання. Згідно зі стандартом перинатальної допомоги, акушерка POZ під час патронажних візитів проводить навчання, зокрема про повернення фертильності після пологів і методи планування сім'ї. Польський закон про професії медсестри й акушерки називає навчання методам планування сім'ї серед завдань акушерки.
• Екстрена контрацепція. Акушерка з дипломом магістра акушерства або званням спеціаліста, яка закінчила курс з призначення ліків або здобула ці знання під час навчання, може самостійно призначати ліки з переліку Міністра охорони здоров'я (ст. 15a ч. 1 закону про професії медсестри й акушерки). З 15 червня 2024 року до переліку для акушерок входить уліпристалу ацетат, тобто таблетка «наступного дня». Інших контрацептивів у цьому переліку немає.
• Продовження лікування. Акушерка з дипломом щонайменше бакалавра і курсом з призначення ліків може виписати рецепт на препарат, потрібний для продовження лікування, раніше призначеного лікарем (ст. 15a ч. 2), за винятком ліків, що містять дуже сильнодіючі речовини, наркотичні засоби та психотропні речовини. Чи стосується це вашого препарату, акушерка оцінить на підставі медичної документації.
• Спіраль та імплант. Положення, що визначають, які послуги акушерка надає самостійно без призначення лікаря, не охоплюють встановлення внутрішньоматкової спіралі чи імпланта. У Польщі це робить лікар.

Не кожна акушерка має право виписувати рецепти, бо воно залежить від освіти та пройденого курсу. Якщо хочете отримати рецепт від акушерки, запитайте про це під час запису.

Перелік ліків, що відшкодовуються, змінюється кілька разів на рік, тому актуальну доплату за конкретний препарат уточнюйте в аптеці. Якщо після пологів ви хочете поговорити про повернення фертильності й вибір методу вдома або онлайн, на MyMidwife ви знайдете акушерок, які проводять візити в післяпологовому періоді. Акушерка допоможе підготувати запитання до гінеколога і перевірить, чи обраний метод поєднується з грудним вигодовуванням.