Що таке розкриття шийки матки?
Шийка матки - це нижня вузька частина матки, яка під час вагітності довга й закрита. Під час пологів перейми спочатку її вкорочують і згладжують, а потім розкривають. Розкриття вимірюють у сантиметрах. За даними pacjent.gov.pl (польського державного порталу для пацієнтів), повне розкриття становить 10 см, а британська NHS пояснює, що лише за такого розкриття дитина може пройти через шийку.
Польський стандарт перинатальної допомоги визначає перший період пологів саме через розкриття: він триває від перших регулярних перейм, які згладжують і розкривають шийку, до її повного розкриття. Той самий документ каже, що початок пологів визначають за переймами, які спричиняють поступ пологів, тобто вкорочують і розкривають шийку. Тому на практиці питання «чи це вже пологи» вирішує огляд шийки, а не сам біль.
Кількість сантиметрів - це лише частина інформації. Британський інститут NICE рекомендує під час огляду оцінювати також згладження шийки, як низько розташована голівка дитини і як вона повернута, а також чи цілий плідний міхур. Тож дві жінки з однаковим розкриттям можуть бути на різному етапі пологів.
Які є періоди пологів і з якого розкриття вони починаються?
Польський стандарт ділить пологи на чотири періоди. Перший, найдовший, додатково ділиться на латентну й активну фазу. Межа між ними залежить від джерела: WHO визначає її на рівні 5 см, а NICE і британська NHS на рівні приблизно 4 см.
| Етап | Розкриття | Що відбувається |
|---|---|---|
| Перший період, латентна фаза | До 5 см за WHO, до 4 см за NICE | Перейми болючі, але не обов'язково регулярні. Шийка м'якшає, вкорочується і повільно розкривається. |
| Перший період, активна фаза | Від 5 см (WHO) або близько 4 см (NICE, NHS) до 10 см | Перейми регулярні й сильніші, а шийка розкривається помітно швидше. |
| Другий період, потуги | Повне розкриття, 10 см | Голівка дитини опускається, з'являється потреба тужитися, а період закінчується народженням дитини. |
| Третій період, плацента | Не стосується | Від народження дитини до відокремлення й виходу плаценти з плідними оболонками. |
| Четвертий період | Не стосується | За польським стандартом 2 години після виходу плаценти: контроль кровотечі й скорочення матки, зашивання розривів, перше прикладання до грудей. |
NICE описує латентну фазу як період, який не обов'язково безперервний: перейми можуть з'являтися, слабшати й повертатися. WHO наголошує, що пологи природно пришвидшуються лише приблизно з 5 см, тому не рекомендує пришвидшувати їх ліками чи кесаревим розтином до цього порогу, якщо мама й дитина почуваються добре.
Скільки триває латентна й активна фаза пологів?
Для латентної фази немає встановленої норми. WHO пише, що її тривалість дуже різниться між жінками, а NHS, що до активної фази може минути багато годин і навіть днів. WHO пояснює відсутність норми зокрема тим, що важко встановити, коли пологи насправді почалися.
Для активної фази джерела наводять цифри, але рахують їх від різної точки старту, тому напряму порівнювати їх не можна:
| Джерело | Рахують від | Перші пологи | Повторні пологи |
|---|---|---|---|
| WHO | 5 см | Медіана 4 години, зазвичай не більше 12 годин | Медіана 3 години, зазвичай не більше 10 годин |
| NICE | 4 см | У середньому 8 годин, малоймовірно, що триватиме понад 18 годин | У середньому 5 годин, малоймовірно, що триватиме понад 12 годин |
| NHS | Близько 4 см | Зазвичай 8-18 годин | Часто швидше, близько 5-12 годин |
WHO зазначає, що верхні межі - це значення, в які вкладаються близько 95% пологів, описаних у дослідженнях, а рішення про втручання не можна ухвалювати лише на підставі тривалості. Польський стандарт не вказує тривалість першого періоду в годинах. Натомість він визначає, коли встановлюють відсутність поступу, про що ми пишемо нижче.
Розкриття 9 см: скільки ще до пологів?
Чесна відповідь така: це неможливо передбачити з точністю до години. Але дані є. У рекомендаціях 2018 року WHO зібрала дослідження за участю майже 100 тисяч жінок із низьким ризиком, у яких пологи почалися самостійно й завершилися без перинатальних ускладнень. Таблиця показує, скільки в середньому (медіана) тривав перехід до наступного сантиметра.
| Розкриття | Перші пологи, медіана | Повторні пологи, медіана | Найповільніші 5% пологів без ускладнень, перші пологи |
|---|---|---|---|
| З 4 до 5 см | близько 1 год 30 хв | близько 1 год 10 хв | 4-15,7 год |
| З 5 до 6 см | близько 55 хв | близько 40 хв | 2,5-10,7 год |
| З 6 до 7 см | близько 40 хв | близько 25 хв | 1,8-9,3 год |
| З 7 до 8 см | близько 35 хв | близько 20 хв | 1,4-6,8 год |
| З 8 до 9 см | близько 30 хв | близько 17 хв | 1,3-4,4 год |
| З 9 до 10 см | близько 30 хв | близько 16 хв | 1-2,6 год |
Остання колонка - це діапазон 95-го процентиля з окремих досліджень перших пологів: стільки тривав перехід на один сантиметр у найповільніших 5% жінок, які все одно досягли повного розкриття без ускладнень. WHO прямо пише, що нерідко жінці потрібна була щонайменше година, щоб перейти з 9 до 10 см. Також видно, що чим більше розкриття, тим швидше зазвичай додаються наступні сантиметри.
Після повного розкриття починається другий період, тобто потуги. За даними WHO, під час перших пологів дитина зазвичай народжується протягом 3 годин, а під час повторних протягом 2 годин. Польський стандарт встановлює інші межі, про що ми пишемо нижче. Тож за розкриття 9 см до народження треба додати і останній сантиметр, і потуги.
У карті спостереження пологів WHO (Labour Care Guide) персонал отримує сигнал до повторної оцінки, коли розкриття не змінюється довше за визначений час: на 5 см 6 годин, на 6 см 5 годин, на 7 см 3 години, на 8 см 2,5 години, а на 9 см 2 години. Це не термін народження, а момент, коли акушерка чи лікар перевіряють, чи все йде добре.
Хто і як перевіряє розкриття?
Розкриття оцінює акушерка або лікар під час внутрішнього акушерського огляду, тобто пальцями через піхву. За польським стандартом такий огляд з оцінкою того, наскільки просунулися пологи і чи цілий плідний міхур, проводять під час прийому на пологи, а результати записують у карту спостереження пологів, тобто партограму. Так само визначають і початок другого періоду.
- Як часто: WHO і NICE рекомендують жінкам із низьким ризиком огляд кожні 4 години в активній фазі, а частіше лише тоді, коли він дасть важливу інформацію, наприклад за підозри на зупинку пологів. WHO наголошує, що частоту й загальну кількість оглядів треба обмежувати через ризик інфекції, особливо коли є інші чинники ризику, наприклад води відійшли давно.
- Згода: NICE рекомендує перед оглядом пояснити його мету й перебіг, отримати згоду і забезпечити приватність. Ви можете відмовитися або попросити припинити огляд у будь-який момент. NHS додає, що акушерка може тоді обговорити з вами, навіщо його пропонує.
- Момент: за посібником WHO огляд не починають під час перейми.
- Результат: питайте не лише про сантиметри, а й про те, як вони змінилися з попереднього огляду. Стандарт зобов'язує персонал інформувати вас про поступ пологів.
Удома розкриття не перевірите. Найкращий домашній орієнтир - ритм перейм, який ми описуємо в статті про ознаки пологів. Якщо ви народжуєте з приватною акушеркою, яка перебуває з вами вдома в першій фазі пологів, вона може оцінити поступ і допомогти вирішити, коли їхати до лікарні.
Що відбувається, коли розкриття не просувається?
Повільніше розкриття не обов'язково означає проблему. WHO вважає давнє правило 1 см на годину нереалістично швидким для частини жінок і пише, що повільніший темп сам по собі не має бути рутинною причиною для втручання. Джерела по-різному визначають, коли пологи вважають зупиненими:
- Польський стандарт: відсутність поступу встановлюють, коли шийка не розкривається далі протягом 4 годин спостереження. Якщо акушерка встановить відсутність поступу в першому періоді, до догляду долучається лікар акушер-гінеколог.
- NICE: затримку підозрюють, коли під час перших пологів розкриття збільшилося менш ніж на 2 см за 4 години. Під час повторних пологів також тоді, коли пологи помітно сповільнюються. Наступний огляд пропонують через 2 години, а затримку встановлюють, якщо поступ становив менше 1 см.
- WHO: оцінюють, як довго розкриття тримається на певному сантиметрі, за порогами з карти спостереження пологів, описаними вище.
За даними NHS, пологи найчастіше сповільнюються, коли перейми надто рідкі або слабкі чи дитина лежить у незручному положенні. NICE рекомендує спершу подбати про підтримку, пиття і ефективне знеболення, обговорити з вами результати огляду й разом вирішити, що робити далі. Можливі кроки:
- Розрив плідного міхура (амніотомія): за NICE скорочує пологи приблизно на годину, але перейми можуть стати сильнішими й болючішими. Наступний огляд пропонують через 2 години.
- Окситоцин крапельно: за NICE робить перейми частішими й сильнішими і наближає народження, але не змінює способу пологів чи стану дитини після народження. Потребує безперервного запису КТГ.
- Лікарська оцінка: за NICE, коли затримку підтверджено, лікар акушер-гінеколог оглядає живіт і проводить внутрішній огляд, а потім разом з вами вирішує, що робити далі.
Скільки тривають потуги, тобто другий період пологів?
Тут польські правила відрізняються від рекомендацій WHO і NICE. Польський стандарт каже, що другий період пологів не має перевищувати 2 годин, а в жінок з регіонарним знеболенням, наприклад епідуральним, триває до 3 годин. Про його подовження вирішує лікар акушер-гінеколог після оцінки чинників ризику. WHO і NICE натомість розрізняють перші й повторні пологи: дитина зазвичай народжується протягом 3 годин під час перших пологів і протягом 2 годин під час повторних. NICE рахує цей час від початку активних потуг.
NICE ділить другий період на пасивну фазу, коли розкриття повне, але потуг ще немає, і активну, коли жінка тужиться або видно голівку дитини. Жінкам з епідуральним знеболенням, які не відчувають потреби тужитися, NICE дозволяє зачекати з потугами до 2 годин під час перших пологів і до 1 години під час повторних. NHS нагадує, що з епідуральним знеболенням ви можете взагалі не відчувати потреби тужитися.
Стандарт зобов'язує персонал у другому періоді дозволити вам приймати пози, які ви вважаєте найзручнішими, з особливою увагою до вертикальних, і орієнтуватися на вашу потребу тужитися. Розтин промежини (епізіотомію) роблять лише за медичними показаннями.
Скільки триває народження плаценти і що відбувається після пологів?
Третій період починається після народження дитини й закінчується виходом плаценти. За польським стандартом він не має тривати довше за годину. NHS описує два способи ведення цього періоду: за активного вам роблять укол окситоцину і плацента зазвичай виходить протягом 30 хвилин, а за фізіологічного відокремлення плаценти може тривати до години. NICE встановлює затяжний третій період через 30 хвилин за активного ведення і через 60 хвилин за фізіологічного.
- Пуповина: за стандартом її затискають після припинення пульсації, але не раніше ніж через хвилину після народження.
- Контакт шкіра до шкіри: якщо ваш стан і стан дитини дозволяють, він має тривати безперервно щонайменше 2 години. Ви можете перервати його за власним бажанням.
- Плацента: стандарт каже, що активне виведення плаценти має відбуватися після її відокремлення, а поза кровотечею не рекомендує тиснути на дно матки, масажувати матку чи тягнути за пуповину.
- Четвертий період: протягом 2 годин після виходу плаценти персонал контролює ваш стан, скорочення матки й кровотечу, зашиває можливі розриви чи розріз промежини і допомагає з першим прикладанням до грудей. За стандартом фізіологічна крововтрата під час пологів не має перевищувати 500 мл.
Про те, як загоюється промежина в наступні тижні, ми пишемо в окремій статті про загоєння промежини після пологів.
Коли їхати до лікарні?
Рішення про виїзд не можна прив'язати до сантиметрів, бо розкриття стає відомим лише після огляду. NHS пише, що латентну фазу найчастіше проводять удома, а якщо ви приїдете до лікарні, поки пологи ще не розгорнулися, персонал може запропонувати на якийсь час повернутися додому. Які ознаки означають початок пологів, за якого ритму перейм їхати і коли телефонувати 112, ми докладно описуємо в статті про ознаки пологів.
Фізіологія пологів і пози в першому й другому періодах входять до програми допологової освіти, описаної в польському стандарті, тож школа пологів (szkoła rodzenia) - слушний час, щоб відпрацювати їх до терміну. Якщо ви хочете, щоб акушерка була з вами від перших перейм, на MyMidwife ви знайдете акушерок, які ведуть частково домашні пологи, а подробиці описані на сторінці послуги акушерки на пологи.
