Rozwarcie szyjki macicy i etapy porodu: ile trwa każda faza i co oznacza 9 cm

Szyjka macicy to dolna, wąska część macicy, która w ciąży jest długa i zamknięta. W czasie porodu skurcze najpierw ją skracają i wygładzają, co nazywa się zgładzaniem, a potem rozwierają. Rozwarcie podaje się w centymetrach. Według pacjent.gov.pl pełne rozwarcie wynosi 10 cm, a brytyjska NHS wyjaśnia, że dopiero przy takim rozwarciu dziecko może przejść przez szyjkę.

Polski standard opieki okołoporodowej definiuje I okres porodu właśnie przez rozwarcie: trwa od pierwszych regularnych skurczów, które powodują zgładzanie i rozwieranie szyjki, aż do jej pełnego rozwarcia. Ten sam dokument mówi, że początek porodu rozpoznaje się na podstawie skurczów, które powodują postęp porodu, czyli skracanie i rozwieranie szyjki. Dlatego pytanie „czy to już poród” rozstrzyga w praktyce badanie szyjki, a nie sam ból.

Liczba centymetrów to tylko jedna z informacji. Brytyjski instytut NICE zaleca, żeby przy badaniu oceniać także zgładzenie szyjki, wysokość i ułożenie główki dziecka oraz to, czy pęcherz płodowy jest cały. Dwie kobiety z takim samym rozwarciem mogą być więc na różnym etapie porodu.

Polski standard dzieli poród na cztery okresy. Pierwszy, najdłuższy, dzieli się dodatkowo na fazę utajoną i aktywną. Granica między nimi zależy od źródła: WHO wyznacza ją na 5 cm, a NICE i brytyjska NHS na około 4 cm.

NICE opisuje fazę utajoną jako okres, który nie musi być ciągły: skurcze mogą się pojawiać, słabnąć i wracać. WHO podkreśla, że dopiero od około 5 cm poród zaczyna naturalnie przyspieszać, dlatego nie zaleca przyspieszania go lekami ani cięciem cesarskim przed tym progiem, jeśli matka i dziecko czują się dobrze.

Faza utajona nie ma ustalonej normy. WHO pisze, że jej długość bardzo różni się między kobietami, a NHS, że do fazy aktywnej może minąć wiele godzin, a nawet dni. WHO tłumaczy brak normy między innymi tym, że trudno ustalić, kiedy poród naprawdę się zaczął.

Dla fazy aktywnej źródła podają liczby, ale liczą je od innego punktu startu, więc nie da się ich wprost porównać:

WHO zaznacza, że górne granice to wartości, w których mieści się około 95% porodów opisanych w badaniach, a decyzji o interwencji nie wolno podejmować na podstawie samego czasu trwania. Polski standard nie podaje długości I okresu w godzinach. Określa natomiast, kiedy rozpoznaje się brak postępu, o czym piszemy niżej.

Uczciwa odpowiedź brzmi: tego nie da się przewidzieć co do godziny. Mamy jednak dane. WHO w zaleceniach z 2018 roku zebrało badania z udziałem prawie 100 tysięcy kobiet z niskim ryzykiem, u których poród zaczął się samoistnie i zakończył bez powikłań okołoporodowych. Tabela pokazuje, ile w medianie trwało przejście do kolejnego centymetra.

Ostatnia kolumna to zakres 95. centyla z poszczególnych badań przy pierwszym porodzie: tyle zajmowało przejście o centymetr u najwolniejszych 5% kobiet, które mimo to osiągnęły pełne rozwarcie bez powikłań. WHO pisze wprost, że nierzadko zdarzało się, że kobieta potrzebowała co najmniej godziny, żeby przejść z 9 do 10 cm. Widać też, że im większe rozwarcie, tym szybciej zwykle przybywa kolejnych centymetrów.

Po pełnym rozwarciu zaczyna się II okres, czyli parcie. Według WHO przy pierwszym porodzie dziecko zwykle rodzi się w ciągu 3 godzin, a przy kolejnym w ciągu 2 godzin. Polski standard podaje inne granice, o czym piszemy niżej. Przy 9 cm do narodzin trzeba więc doliczyć zarówno ostatni centymetr, jak i parcie.

W karcie obserwacji porodu WHO (Labour Care Guide) personel dostaje sygnał do ponownej oceny, gdy rozwarcie stoi w miejscu dłużej niż określony czas: przy 5 cm 6 godzin, przy 6 cm 5 godzin, przy 7 cm 3 godziny, przy 8 cm 2,5 godziny, a przy 9 cm 2 godziny. To nie jest termin porodu, tylko moment, w którym położna lub lekarz sprawdzają, czy wszystko przebiega dobrze.

Rozwarcie ocenia położna albo lekarz w badaniu położniczym wewnętrznym, czyli palcami przez pochwę. Według standardu takie badanie z oceną zaawansowania porodu i ciągłości pęcherza płodowego wykonuje się przy przyjęciu do porodu, a jego wyniki zapisuje się w karcie obserwacji porodu, czyli partogramie. Na tej podstawie rozpoznaje się też początek II okresu.

• Jak często: WHO i NICE zalecają u kobiet z niskim ryzykiem badanie co 4 godziny w fazie aktywnej, a częściej tylko wtedy, gdy wniesie ważną informację, na przykład przy podejrzeniu zatrzymania porodu. WHO podkreśla, że częstotliwość i łączną liczbę badań trzeba ograniczać ze względu na ryzyko zakażenia, zwłaszcza gdy są inne czynniki ryzyka, na przykład wody odeszły dawno.
• Zgoda: NICE zaleca, żeby przed badaniem wyjaśnić jego cel i przebieg, uzyskać zgodę oraz zapewnić intymność. Możesz odmówić albo poprosić o przerwanie badania w każdej chwili. NHS dodaje, że położna może wtedy omówić z tobą, po co je proponuje.
• Moment: według podręcznika WHO badania nie zaczyna się w trakcie skurczu.
• Wynik: zapytaj nie tylko o centymetry, ale też o to, jak zmieniły się od poprzedniego badania. Standard zobowiązuje personel do informowania cię o postępie porodu.

W domu nie sprawdzisz rozwarcia. Najlepszą domową wskazówką jest rytm skurczów, który opisujemy w tekście o objawach porodu. Jeśli rodzisz z prywatną położną, która jest z tobą w domu w pierwszej fazie porodu, ona może ocenić postęp i pomóc zdecydować, kiedy jechać do szpitala.

Wolniejsze rozwieranie nie musi oznaczać problemu. WHO uznaje dawną regułę 1 cm na godzinę za zbyt szybką dla części kobiet i pisze, że wolniejsze tempo samo w sobie nie powinno być rutynowym powodem do interwencji. Źródła różnią się w tym, od kiedy mówi się o zatrzymaniu porodu:

• Polski standard: brak postępu stwierdza się, gdy szyjka nie rozwiera się dalej w ciągu 4 godzin obserwacji. Gdy położna rozpozna brak postępu w I okresie, do opieki włącza się lekarz położnik.
• NICE: zatrzymanie podejrzewa się, gdy przy pierwszym porodzie rozwarcie zwiększyło się o mniej niż 2 cm w 4 godziny. Przy kolejnym porodzie także wtedy, gdy poród wyraźnie zwalnia. Kolejne badanie proponuje się po 2 godzinach, a zatrzymanie rozpoznaje, jeśli postęp wyniósł mniej niż 1 cm.
• WHO: ocenia się czas, przez który rozwarcie stoi na danym centymetrze, według progów z karty obserwacji porodu opisanych wyżej.

Według NHS poród zwalnia najczęściej wtedy, gdy skurcze są za rzadkie lub za słabe albo dziecko jest ułożone w niewygodnej pozycji. NICE zaleca, żeby najpierw zadbać o wsparcie, nawodnienie i skuteczne łagodzenie bólu, omówić z tobą wyniki badania i wspólnie zdecydować, co dalej. Możliwe kroki to:

• Przebicie pęcherza płodowego (amniotomia): według NICE skraca poród średnio o około godzinę, ale skurcze mogą stać się silniejsze i bardziej bolesne. Kolejne badanie proponuje się po 2 godzinach.
• Oksytocyna we wlewie kroplowym: według NICE wzmacnia i zagęszcza skurcze i przyspiesza poród, ale nie zmienia sposobu porodu ani stanu dziecka po urodzeniu. Wymaga ciągłego zapisu KTG.
• Ocena lekarska: według NICE przy potwierdzonym zatrzymaniu porodu lekarz położnik bada brzuch i wykonuje badanie wewnętrzne, a potem razem z tobą decyduje o dalszym postępowaniu.

Tu polskie przepisy różnią się od zaleceń WHO i NICE. Polski standard mówi, że II okres porodu nie powinien przekroczyć 2 godzin, a u kobiet ze znieczuleniem regionalnym, na przykład zewnątrzoponowym, trwa do 3 godzin. O jego wydłużeniu decyduje lekarz położnik po ocenie czynników ryzyka. WHO i NICE rozróżniają natomiast pierwszy i kolejny poród: dziecko zwykle rodzi się w ciągu 3 godzin przy pierwszym porodzie i w ciągu 2 godzin przy kolejnym. NICE liczy ten czas od początku czynnego parcia.

NICE dzieli II okres na fazę bierną, gdy rozwarcie jest pełne, ale nie ma jeszcze parcia, i fazę czynną, gdy kobieta prze albo widać główkę dziecka. U kobiet ze znieczuleniem zewnątrzoponowym, które nie czują potrzeby parcia, NICE dopuszcza odczekanie z parciem do 2 godzin przy pierwszym porodzie i do 1 godziny przy kolejnym. NHS przypomina, że ze znieczuleniem możesz w ogóle nie czuć potrzeby parcia.

Standard zobowiązuje personel, żeby w II okresie umożliwić ci przyjmowanie pozycji, które uznajesz za najwygodniejsze, ze szczególnym uwzględnieniem pozycji wertykalnych, i kierować się twoją potrzebą parcia. Nacięcie krocza stosuje się wyłącznie w uzasadnionych medycznie przypadkach.

III okres zaczyna się po narodzinach dziecka i kończy wydaleniem łożyska. Według polskiego standardu nie powinien trwać dłużej niż godzinę. NHS opisuje dwa sposoby prowadzenia tego okresu: przy aktywnym dostajesz zastrzyk z oksytocyny i łożysko rodzi się zwykle w ciągu 30 minut, a przy fizjologicznym oddzielenie łożyska może trwać do godziny. NICE rozpoznaje przedłużony III okres po 30 minutach przy prowadzeniu aktywnym i po 60 minutach przy fizjologicznym.

• Pępowina: według standardu zaciska się ją po ustaniu tętnienia, ale nie wcześniej niż minutę po urodzeniu.
• Kontakt skóra do skóry: jeśli stan twój i dziecka na to pozwala, powinien trwać nieprzerwanie co najmniej 2 godziny. Możesz go przerwać na własne życzenie.
• Łożysko: standard mówi, że aktywne wydalanie łożyska powinno nastąpić po jego oddzieleniu, a poza krwotokiem nie zaleca uciskania dna macicy, masowania macicy ani pociągania za pępowinę.
• IV okres: przez 2 godziny po wydaleniu łożyska personel kontroluje twój stan, obkurczanie macicy i krwawienie, zaopatruje ewentualne pęknięcia lub nacięcie krocza i pomaga przy pierwszym karmieniu piersią. Według standardu fizjologiczna utrata krwi w czasie porodu nie powinna przekraczać 500 ml.

O tym, jak goi się krocze w kolejnych tygodniach, piszemy w osobnym tekście o gojeniu krocza po porodzie.

Decyzji o wyjeździe nie da się oprzeć na centymetrach, bo rozwarcie ocenia się dopiero w badaniu. NHS pisze, że fazę utajoną najczęściej spędza się w domu, a jeśli trafisz do szpitala, zanim poród się rozkręci, personel może zaproponować powrót do domu na jakiś czas. Jakie objawy oznaczają początek porodu, przy jakim rytmie skurczów jechać i kiedy dzwonić pod 112, opisujemy szczegółowo w tekście o objawach porodu.

Fizjologia porodu i pozycje w I i II okresie porodu należą do programu edukacji przedporodowej opisanego w standardzie, więc szkoła rodzenia to dobry moment, żeby przećwiczyć je przed terminem. Jeśli chcesz, żeby położna była z tobą od pierwszych skurczów, na MyMidwife znajdziesz położne, które prowadzą poród częściowo domowy, a szczegóły opisujemy na stronie usługi położna do porodu.