Що таке гестаційний діабет і чому обстежують усіх?
Згідно зі стандартами Польського гінекологічного товариства (PTG), гестаційний діабет (GDM) - це порушення толерантності до глюкози будь-якого ступеня, яке вперше виникло або було вперше виявлене під час вагітності. Його відрізняють від прегестаційного діабету, тобто такого, яким жінка хворіла ще до вагітності.
В огляді 2016 року Катажина Циприк з Клініки діабетології в Лодзі описує, що під час вагітності зростає резистентність тканин до інсуліну, бо підвищується рівень гормонів вагітності: естрогенів, прогестерону та плацентарного лактогену. У більшості жінок організм відповідає на це більшим виробленням інсуліну. У жінок із GDM це збільшення замале, і рівень глюкози в крові надто високий. У роботі оцінюють, що гестаційний діабет може стосуватися понад 10% вагітних, а частіші діагнози пов'язують з пізнішим віком вагітності, надмірною вагою та ожирінням, а також з новими, нижчими діагностичними порогами.
Глюкоза проходить через плаценту, тож високий рівень у мами означає високий рівень у дитини. За цією ж роботою, гестаційний діабет підвищує ризик надмірного росту плода (макросомії), гіпертензії вагітних, пологів шляхом кесаревого розтину та дистоції плечей, а в новонароджених - гіпоглікемії та гіпербілірубінемії, тобто підвищеного рівня білірубіну, який проявляється жовтяницею. У більшості випадків GDM має легкий перебіг, а після діагностики її можна лікувати. Польське діабетологічне товариство (PTD) радить у ході лікування прагнути до значень глікемії, які мають здорові вагітні.
Тому, за Циприк, на GDM слід обстежувати всіх вагітних, а не лише тих, хто в групі ризику. Стандарт організації перинатальної допомоги (Dz.U. 2026 poz. 1140) передбачає таке обстеження в кожній вагітності. Повний перелік обстежень ви знайдете в статті про обстеження під час вагітності за NFZ.
Коли роблять тест OGTT під час вагітності?
Стандарт перинатальної допомоги визначає два моменти. На першому візиті під час вагітності, до 10 тижня, визначають глюкозу натще, а жінкам з факторами ризику гестаційного діабету вже тоді роблять тест OGTT. Між 24 і 28 тижнем вагітності виконують тест із 75 г глюкози з трьома вимірюваннями: натще, через 1 годину та через 2 години після випивання розчину.
Рекомендації PTD 2026 року описують те саме у вигляді алгоритму. Усіх вагітних слід обстежити якомога раніше після встановлення вагітності. У групі ризику одразу роблять OGTT, а в решти жінок визначають глікемію натще, і від її результату залежить подальший план:
| Глікемія натще на першому візиті (жінка без факторів ризику) | Що далі за PTD |
|---|---|
| нижче 92 мг/дл (5,1 ммоль/л) | діагностика на 24-28 тижні вагітності одним тестом OGTT зі 75 г глюкози |
| 92-125 мг/дл (5,1-6,9 ммоль/л) | терміново виконати OGTT 75 г, а за відхилень у результатах направити до референтного центру |
| понад 125 мг/дл (понад 6,9 ммоль/л) | терміново повторити визначення глікемії натще |
Жінки з групи ризику роблять OGTT уже на першому візиті. Якщо результат нормальний, тест повторюють на 24-28 тижні. PTD також застерігає, що одноразова глікемія натще в першому триместрі в межах 92-125 мг/дл не є підставою для діагнозу гіперглікемії у вагітності. Для цього потрібен тест OGTT, виконаний після належної підготовки.
Тест безкоштовний, якщо ви робите його в закладі, що має договір із NFZ, бо він входить до обстежень зі стандарту.
Як підготуватися до тесту OGTT?
Результат тесту залежить від того, як його виконали, тому умови описані докладно. Нижче вони наведені за рекомендаціями PTD, стандартами PTG та оглядом Циприк. У деталях джерела трохи розходяться, тож якщо лабораторія дає власну інструкцію, дотримуйтеся її.
- Щонайменше 3 дні до обстеження харчуйтеся як зазвичай і не обмежуйте вуглеводи. PTG вказує, що йдеться про щонайменше 150 г вуглеводів на добу за звичайної фізичної активності, а PTD пише, що тест виконують без попереднього обмеження вуглеводів.
- Приходьте натще. PTD вимагає щонайменше 8 годин без їжі та рідини, крім води. PTG вказує 8-14 годин після останнього прийому їжі, огляд Циприк 8-12 годин, а британська NHS 8-10 годин. Першу пробу крові беруть до випивання глюкози.
- Приходьте відпочившою, найкраще вранці після повноцінного сну. Циприк радить відпочивати 30 хвилин перед обстеженням.
- Випийте 75 г глюкози, розчиненої в 250-300 мл води, протягом 5 хвилин. Розчин дуже солодкий. За Циприк, можна додати лимонний сік або взяти готовий розчин заводського приготування.
- Протягом 2 годин після випивання розчину сидіть на місці проведення тесту. У цей час не їжте, не пийте і не палите. Кров беруть через 1 і через 2 години після випивання глюкози.
- Результат має бути з лабораторії. PTD наголошує, що глікемію для діагностики визначають у венозній плазмі крові, а використання глюкометра для діагностики неприпустиме.
PTG також перелічує ситуації, коли тест не виконують: під час і протягом 72 годин після введення глюкокортикостероїдів для дозрівання легень плода та під час внутрішньовенної терапії бета-міметиками. Якщо ви приймаєте такі ліки або під час тесту почали почуватися погано, скажіть про це персоналу. Увесь тест триває близько 2 годин після випивання розчину, тож візьміть із собою щось почитати.
Які норми глюкози в тесті OGTT під час вагітності?
У Польщі застосовують критерії IADPSG 2010 року та ВООЗ 2013 року. PTG оновило свої стандарти 2014 року після зміни критеріїв ВООЗ, а PTD наводить ті самі значення в рекомендаціях 2026 року. Гестаційний діабет діагностують, коли результат одного з трьох вимірювань потрапляє в діапазон із таблиці:
| Момент вимірювання | Гестаційний діабет за результату | Той самий результат у ммоль/л |
|---|---|---|
| Натще | 92-125 мг/дл | 5,1-6,9 |
| Через 1 годину | 180 мг/дл або більше | 10,0 або більше |
| Через 2 години | 153-199 мг/дл | 8,5-11,0 |
Для діагнозу достатньо одного відхиленого результату. PTG пише, що GDM діагностують, якщо хоча б одне значення відхиляється від норми, а PTD - що достатньо відповідати хоча б одному з критеріїв із таблиці.
Вищі значення означають іншу категорію. PTD класифікує як діабет у вагітності (а не гестаційний діабет) глікемію натще від 126 мг/дл (7,0 ммоль/л), глікемію на 2 годині OGTT від 200 мг/дл (11,1 ммоль/л) або випадкову глікемію від 200 мг/дл із симптомами гіперглікемії. PTG радить за повторного результату натще від 126 мг/дл терміново направити до референтного центру. За випадкової глікемії від 200 мг/дл, за PTG, тест із навантаженням глюкозою вже не виконують.
Для порівняння, NHS описує у Великій Британії тест із двома забираннями крові: натще та через 2 години після випивання розчину. У Польщі стандарт і рекомендації передбачають три вимірювання.
Хто в групі ризику гестаційного діабету?
У своєму огляді Циприк перелічує такі фактори, що підвищують ризик GDM:
- вагітність після 35 років,
- народження в минулому дитини з великою масою тіла (понад 4000 г),
- народження дитини з вадою розвитку або внутрішньоутробна загибель плода в анамнезі,
- артеріальна гіпертензія,
- надмірна вага або ожиріння,
- діабет 2 типу в родині,
- гестаційний діабет у попередніх вагітностях,
- багато пологів в анамнезі,
- синдром полікістозних яєчників (PCOS).
За PTG, жінки з ІМТ від 30, з GDM в анамнезі або з будь-якими порушеннями толерантності до вуглеводів у минулому мають зробити OGTT якомога раніше, не чекаючи 24 тижня. Перелік факторів у різних країнах відрізняється. Наприклад, NHS називає вік понад 40 років, ІМТ понад 30, попередню дитину вагою 4,5 кг або більше, гестаційний діабет у минулому, діабет у батьків чи братів і сестер, походження з Південної Азії, Африки, Карибів або Близького Сходу та баріатричну операцію.
Відсутність факторів ризику не звільняє від обстеження. Тест на 24-28 тижні стосується всіх вагітних.
Що відбувається після діагнозу гестаційного діабету?
Подальшу допомогу веде лікар, зазвичай діабетолог разом з акушером. PTD радить, щоб жінки з діабетом у вагітності перебували під наглядом діабетологічно-акушерської команди з досвідом у цій галузі. Основа лікування - дієта і рух, а за потреби інсулін. Найважливіші елементи за рекомендаціями PTD 2026 року та оглядом Циприк:
- Самоконтроль глікемії. Ви вимірюєте цукор глюкометром після навчання в медсестри з досвідом догляду за людьми з діабетом. Кількість і час вимірювань залежать від тяжкості порушень і лікування. Жінкам із гестаційним діабетом, які лікуються інсуліном, PTD радить безперервний моніторинг глюкози (CGM). Під час діагностики рекомендує також визначити HbA1c, але не застосовує його в рутинному контролі гестаційного діабету.
- Цільові значення глікемії (PTD 2026): натще та перед їжею 70-90 мг/дл (3,9-5,0 ммоль/л), через 1 годину від початку їжі 110-140 мг/дл (6,1-7,8 ммоль/л), через 2 години 100-120 мг/дл (5,5-6,7 ммоль/л), а між 2:00 і 4:00 вночі 70-90 мг/дл.
- Дієта. PTD орієнтовно вказує 40-50% вуглеводів (близько 180 г на добу) з перевагою вуглеводів із низьким глікемічним індексом, 30% білка та 20-30% жирів. Радить постійні години прийомів їжі та подібну кількість вуглеводів у кожному прийомі, а Циприк - 5-6 прийомів їжі, рівномірно розподілених протягом дня. Штучні підсолоджувачі дозволені, крім сахарину. Дієту підбирають індивідуально залежно від маси тіла, зросту й активності.
- Не голодуйте. PTD звертає увагу, що аналіз сечі натще на кетони може виявити жінок, які надто сильно обмежують вуглеводи, щоб знизити цукор. Також контролюють набір ваги під час вагітності.
- Рух. Якщо немає протипоказань, PTD радить аеробну активність помірної інтенсивності, а Циприк - прогулянки, плавання та вправи помірного навантаження.
- Інсулін, якщо самих дієти й руху замало. PTD радить його, коли вичерпано можливості поведінкового лікування. За Циприк, нормалізація глікемії потребує інсуліну в 20-30% жінок із GDM.
PTD наразі не рекомендує пероральні препарати для лікування діабету у вагітності. Це стосується й метформіну. PTD пише, що він проходить через плаценту, а результати довготривалих спостережень за дітьми неоднозначні, тому препаратом вибору за неефективної дієти залишається інсулін. Винятково допускає метформін, коли пацієнтка відмовляється від інсуліну. У Великій Британії NHS пише про таблетки або інсулін, тож рекомендації в різних країнах розходяться. Рішення про лікування завжди ухвалює лікар.
Як відбуваються пологи за гестаційного діабету?
Стандарт перинатальної допомоги відносить гестаційний діабет до факторів ризику перинатальних ускладнень, а на 33-37 тижні передбачає оцінку ризику з рекомендацією місця пологів. Попросіть особу, яка веде вашу вагітність, пояснити, як діабет впливає на цю оцінку.
Щодо способу та терміну пологів, стандарти PTG 2014 року кажуть, що неускладнений діабет не є показанням до оперативних пологів чи до дострокового завершення вагітності. Кесарів розтин розглядають за надмірної маси плода, тобто понад 4200 г у жінки середнього зросту, або коли різниця між обводом живота й голівки перевищує 4 см. Після 37 тижня за виявленої надмірної маси плода можна розглянути спробу індукції пологів. NHS натомість пише, що найкраще народити до 41 тижня, а індукцію чи кесарів розтин пропонують, коли пологи самі не почнуться. Раніше завершення вагітності радять, коли є побоювання щодо здоров'я або цукор погано контролюється.
Під час пологів PTD радить підтримувати глікемію в межах 100-130 мг/дл (5,6-7,2 ммоль/л), а PTG - вимірювати глюкозу кожні 1-2 години. Після пологів запитайте, як лікарня контролює глікемію дитини. За Циприк, у новонароджених від мам із GDM частіше трапляються гіпоглікемія (близько 9% у таблиці з роботи) і гіпербілірубінемія (близько 29%). Про жовтяницю новонароджених ми пишемо в окремій статті.
Що після пологів: контроль глікемії та грудне вигодовування?
У більшості жінок рівень глюкози після пологів повертається до норми. Попри це PTD і Циприк радять обстежити кожну жінку після гестаційного діабету, бо перенесений GDM підвищує ризик явного діабету в наступні роки. PTD відносить таких жінок до групи високого ризику діабету та серцево-судинних хвороб. Джерела розходяться щодо термінів контролю:
| Джерело | Перше обстеження після пологів | Подальший контроль |
|---|---|---|
| PTD 2026 | OGTT 75 г через 6-12 тижнів після пологів | скринінг раз на рік, а перед наступною вагітністю OGTT |
| NHS | аналіз крові на діабет через 6-13 тижнів після пологів | за нормального результату повторювати щороку |
| Циприк 2016 | OGTT 75 г через 6-12 тижнів після пологів | глікемія натще раз на 2-3 роки, а перед наступною вагітністю OGTT |
| PTG 2014 | OGTT 75 г через 6-12 тижнів після пологів (за нормоглікемії в післяпологовому періоді) | глікемія натще раз на 3 роки |
Найновіші з наведених польських рекомендацій - PTD 2026 року, тож контроль після пологів нині спирається на них. PTD також наголошує, що в жінок під час вагітності та в післяпологовому періоді діабет не слід діагностувати на підставі HbA1c. Після пологів потреба в інсуліні різко зменшується, і більшість жінок можуть припинити його приймання.
За PTD і Циприк, грудне вигодовування слід широко пропагувати та радити жінкам із гестаційним діабетом, якщо немає інших протипоказань. Якщо у вас складнощі з годуванням, прочитайте про біль під час годування грудьми або запишіться на консультацію з лактації.
Яка роль акушерки за гестаційного діабету?
Діагностика і лікування гестаційного діабету - справа лікарів, а рішення про лікувальну дієту та інсулін ухвалює діабетологічно-акушерська команда. За стандартом, акушерка може вести вагітність з нормальним перебігом, а коли з'являються патологічні симптоми, передає пацієнтку під опіку лікаря. Результат тесту OGTT вносять до картки перебігу вагітності, яку ви берете на кожен візит.
Акушерка первинної медичної допомоги (POZ) проводить безкоштовну передпологову освіту, а після пологів відвідує вас удома під час патронажних візитів. Тоді вона може перевірити, як іде годування, і нагадати про тест на глюкозу через 6-12 тижнів після пологів. Приватна акушерка може підтримати вас удома в післяпологовому періоді та під час грудного вигодовування, але не замінює діабетолога чи дієтолога. Якщо у вас ще немає акушерки, дізнайтеся, як обрати й змінити акушерку POZ.
