Czym jest żółtaczka fizjologiczna noworodka i skąd się bierze?
Żółtaczka to żółte zabarwienie skóry, białek oczu i błon śluzowych. Powoduje ją bilirubina, żółty barwnik, który powstaje z rozpadu czerwonych krwinek. Przed porodem bilirubinę z krwi dziecka usuwa wątroba mamy. Po porodzie rozpada się dużo krwinek, a wątroba noworodka jest jeszcze niedojrzała i potrzebuje kilku dni, żeby nauczyć się sprawnie usuwać bilirubinę. Dlatego jej poziom we krwi na początku rośnie.
To bardzo częste zjawisko. Według brytyjskich wytycznych NICE żółtaczka pojawia się w pierwszym tygodniu życia u około 60% dzieci urodzonych o czasie i około 80% wcześniaków. NHS podkreśla, że u większości dzieci nie jest objawem choroby i mija bez leczenia.
Rzadziej żółtaczka ma inne przyczyny, na przykład niezgodność grup krwi mamy i dziecka (konflikt serologiczny), zakażenie albo chorobę wątroby lub dróg żółciowych. Amerykańska Akademia Pediatrii (AAP) przypomina, że bardzo wysoki poziom bilirubiny może w rzadkich przypadkach uszkodzić mózg dziecka. Dlatego personel w szpitalu obserwuje każdego noworodka, a rodzice powinni znać objawy, przy których trzeba szybko szukać pomocy.
Kiedy pojawia się żółtaczka u noworodka i kiedy mija?
Źródła różnią się w szczegółach, ale zgadzają się co do ogólnego przebiegu. Tak wygląda on według NICE, NHS, WHO i Medycyny Praktycznej:
| Wiek dziecka | Co mówią źródła |
|---|---|
| Pierwsze 24 godziny | Żółtaczka w tym czasie nie jest typowa dla żółtaczki fizjologicznej. NICE zaleca pilne badanie bilirubiny z krwi i pilną ocenę lekarza, a WHO wymienia ją wśród objawów alarmowych. |
| 2.-3. doba | Typowy początek żółtaczki fizjologicznej u dziecka donoszonego. Według Medycyny Praktycznej zaczyna się ona nie wcześniej niż po 36. godzinie życia, a u wcześniaka nieco później. |
| Około 3. doby | NHS podaje, że zażółcenie jest wtedy zwykle najbardziej widoczne. |
| Do około 2 tygodni | Żółtaczka fizjologiczna zwykle mija. Medycyna Praktyczna podaje, że u dziecka donoszonego często już do 10. dnia życia, a u wcześniaka do 14. doby. |
| Ponad 14 dni u dziecka donoszonego, ponad 21 dni u wcześniaka | NICE nazywa ją wtedy żółtaczką przedłużoną. Dziecko wymaga oceny lekarza i badań, między innymi koloru stolca i moczu oraz bilirubiny we krwi. |
U dzieci karmionych piersią zażółcenie często utrzymuje się dłużej. NICE podaje, że około 10% dzieci karmionych piersią ma jeszcze żółtaczkę w wieku miesiąca, a AAP pisze, że u takich dzieci często trwa ona do miesiąca. Nawet wtedy żółtaczkę trwającą dłużej niż 2 tygodnie (3 tygodnie u wcześniaka) pokaż lekarzowi, żeby wykluczyć inne przyczyny.
Jak sprawdza się żółtaczkę i jaka jest norma bilirubiny?
NICE zaleca, żeby żółtaczkę wypatrywali zarówno rodzice, jak i personel. W domu możesz sprawdzić dziecko tak, jak radzą NICE, NHS i AAP:
- Obejrzyj rozebrane dziecko w jasnym, najlepiej dziennym świetle.
- Sprawdź białka oczu, dziąsła i wnętrze policzków lub okolicę pod językiem.
- Lekko uciśnij skórę na nosku albo czole i zobacz, czy po zwolnieniu ucisku jest żółta.
- Zauważ, dokąd sięga zażółcenie. Według AAP zaczyna się na twarzy i w miarę wzrostu bilirubiny schodzi na klatkę piersiową, brzuch, ręce i nogi.
- Pamiętaj, że na ciemniejszej skórze zażółcenie jest trudniej zobaczyć, dlatego białka oczu i dziąsła są wtedy szczególnie pomocne.
Oglądanie skóry pozwala zauważyć żółtaczkę, ale NICE podkreśla, że na oko nie da się ocenić poziomu bilirubiny. Do tego służą dwa badania:
- Pomiar przezskórny: urządzenie przykłada się do skóry dziecka, bez kłucia. NICE zaleca go u dzieci urodzonych w 35. tygodniu ciąży lub później, które mają ponad 24 godziny. Według ekspertów Medycyny Praktycznej, powołujących się na zalecenia Polskiego Towarzystwa Neonatologicznego, w Polsce u dzieci z widocznym zażółceniem w pierwszej kolejności wykonuje się właśnie taki pomiar.
- Bilirubina z krwi: NICE zaleca ją w pierwszej dobie życia, u dzieci urodzonych przed 35. tygodniem ciąży, gdy pomiar przezskórny daje wysoki wynik oraz gdy poziom zbliża się do progu leczenia.
WHO zaleca przesiewowy pomiar przezskórny u wszystkich noworodków przy wypisie ze szpitala, a AAP pisze, że każde dziecko powinno mieć przed wyjściem ze szpitala co najmniej jeden pomiar bilirubiny, przezskórny albo z krwi.
Nie ma jednej normy bilirubiny dla noworodka. NICE zaleca, żeby wynik oceniać według wieku dziecka liczonego w godzinach, na specjalnych wykresach z progami leczenia. AAP dodaje, że znaczenie mają też tydzień ciąży, w którym dziecko się urodziło, i inne czynniki ryzyka. Ten sam wynik może więc oznaczać co innego u dziecka kilkunastogodzinnego i kilkudniowego. Dlatego nie porównuj wyniku z tabelkami z internetu, tylko zapytaj lekarza, co oznacza u twojego dziecka.
Na czym polega fototerapia i czy słońce pomaga na żółtaczkę?
Większość dzieci z żółtaczką nie potrzebuje leczenia. Jeśli bilirubina przekracza próg dla wieku dziecka, stosuje się fototerapię, czyli naświetlanie specjalną lampą. Dziecko leży rozebrane w łóżeczku lub inkubatorze, a światło rozkłada bilirubinę w skórze, dzięki czemu jej poziom we krwi spada. NHS podaje, że większość dzieci potrzebuje około 48 godzin fototerapii. Według NICE na oddziale wygląda to tak:
- Dziecko ma osłonięte oczy, a personel dba o ich higienę.
- Zwykle leży na plecach, żeby światło obejmowało jak największą powierzchnię skóry.
- Personel kontroluje temperaturę ciała, codziennie waży dziecko i sprawdza mokre pieluchy.
- Krótkie przerwy, do 30 minut, na karmienie piersią, przewijanie i przytulanie są zachęcane. Wyjątkiem jest sytuacja, gdy bilirubina jest bardzo wysoka lub szybko rośnie: wtedy naświetlanie prowadzi się intensywniej i bez przerw, dziecko dostaje pokarm w inny sposób, na przykład przez sondę lub dożylnie, a mama dalej ma wsparcie w laktacji, żeby po leczeniu wrócić do karmienia piersią.
- W trakcie i po zakończeniu fototerapii bilirubinę kontroluje się badaniem krwi.
Bardzo rzadko, gdy fototerapia nie wystarcza, potrzebne jest leczenie w szpitalu, na przykład transfuzja wymienna krwi.
Słońce nie jest sposobem na żółtaczkę. NICE wprost zaleca, żeby nie stosować światła słonecznego jako leczenia, a AAP pisze, że wystawianie dziecka na słońce nie jest bezpiecznym sposobem leczenia żółtaczki. Dzienne światło przyda ci się tylko do tego, żeby lepiej zobaczyć kolor skóry. NICE odradza też między innymi węgiel, glicerynę, homeopatię, akupunkturę i tradycyjne zioła chińskie.
Żółtaczka u noworodka karmionego piersią: czy przerwać karmienie?
Zwykle nie. NICE zaleca, żeby zapewnić rodziców, że karmienie piersią można zazwyczaj kontynuować, także w trakcie fototerapii. Eksperci Medycyny Praktycznej piszą, że nie należy odstawiać dziecka od piersi w czasie fototerapii, a przerwa w karmieniu bywa potrzebna tylko wyjątkowo, przy bardzo nasilonej żółtaczce, i decyduje o niej lekarz.
Według AAP żółtaczka jest częstsza u dzieci karmionych piersią głównie wtedy, gdy dziecko nie dostaje jeszcze wystarczająco dużo mleka, na przykład gdy pokarm pojawia się później albo dziecko źle chwyta pierś. Pomaga częste karmienie:
- AAP i NHS radzą karmić w pierwszych dniach 8-12 razy na dobę.
- Polski standard opieki okołoporodowej mówi, że na początku karmienia piersią dziecko przystawia się nawet kilkanaście razy na dobę, a jeśli się nie budzi, budzi się je do karmienia po 3-4 godzinach od początku ostatniego karmienia, z wyjątkiem pierwszej doby życia.
- NICE zaleca budzić senne dziecko z żółtaczką do karmienia i zapewnić mamie wsparcie w karmieniu piersią.
- Dopajanie wodą lub glukozą nie przyspiesza spadku bilirubiny. Eksperci Medycyny Praktycznej nie zalecają go, jeśli karmienie piersią przebiega prawidłowo. Jeśli dziecko potrzebuje dokarmiania, NICE wskazuje jako pierwszy wybór odciągnięte mleko mamy.
Osobną sprawą jest żółtaczka z pokarmu kobiecego. Medycyna Praktyczna opisuje ją jako najczęstszą postać przedłużającej się żółtaczki u dzieci karmionych piersią. Zwykle pojawia się po 3.-4. dobie i może trwać kilka tygodni, nawet do 3 miesięcy. Dziecko dobrze się czuje, a mocz i stolce mają prawidłowy kolor. Zwykle nie wymaga leczenia, a dziecko dalej karmi się piersią. O tym, że to właśnie ten rodzaj żółtaczki, decyduje jednak lekarz, po wykluczeniu innych przyczyn.
Żółtaczka noworodka: kiedy do lekarza, a kiedy pilnie po pomoc?
Dzwoń pod 112 lub jedź na SOR, jeśli dziecko ma żółtaczkę i:
- ma mniej niż 24 godziny,
- jest bardziej senne niż zwykle, trudno je obudzić albo nie chce jeść,
- jest wiotkie lub sztywne, ma drgawki, dziwne ruchy albo przenikliwie, piskliwie krzyczy,
- ma temperaturę 38°C lub wyższą albo 36°C lub niższą,
- nie ma mokrych pieluch,
- ma trudności z oddychaniem albo oddycha bardzo szybko.
Tego samego dnia skontaktuj się z lekarzem POZ, a wieczorem, w nocy i w dni wolne z nocną i świąteczną opieką zdrowotną, jeśli:
- żółtaczka narasta albo się nie poprawia lub zażółcenie obejmuje brzuch, ręce i nogi,
- żółte są dłonie i stopy, bo WHO uznaje to za objaw alarmowy w każdym wieku,
- stolce są jasne, kremowe, szarobiałe albo kredowe, a mocz ciemnożółty lub brązowy i barwi pieluchę,
- skóra zmienia kolor z żółtopomarańczowego na żółtooliwkowy,
- żółtaczka trwa dłużej niż 14 dni u dziecka donoszonego albo dłużej niż 21 dni u wcześniaka.
Jasne stolce i ciemny mocz nie należą do obrazu żółtaczki fizjologicznej ani żółtaczki z pokarmu kobiecego, dlatego zawsze wymagają szybkiej oceny lekarza. NHS radzi zachować pieluchę z kupką, żeby pokazać ją lekarzowi lub położnej. Listy powyżej łączą zalecenia NHS, NICE, WHO i Medycyny Praktycznej.
Co sprawdza położna na wizycie patronażowej?
Po wyjściu ze szpitala dziecko odwiedza w domu położna POZ. Według standardu opieki okołoporodowej odbywa ona co najmniej 4 bezpłatne wizyty patronażowe w ramach NFZ, a pierwszą nie później niż w ciągu 48 godzin (bez sobót, niedziel i świąt) od zgłoszenia urodzenia dziecka lub wypisu mamy ze szpitala. Standard wymienia wprost, że położna obserwuje i ocenia stan skóry noworodka, w szczególności stopień zażółcenia. Ocenia też i zapisuje w dokumentacji:
- stan ogólny dziecka, w tym temperaturę, masę ciała oraz oddawanie moczu i stolca,
- karmienie: jak często i jak długo dziecko je, czy chętnie ssie pierś i czy jest najedzone,
- przyrost albo spadek masy ciała,
- zachowanie dziecka: sen, czuwanie i nawiązywanie kontaktu.
Położna udziela też porady laktacyjnej i pomaga, gdy karmienie piersią nie idzie dobrze, a to przy żółtaczce ma szczególne znaczenie. Przed wizytą zanotuj, ile razy na dobę dziecko je, ile ma mokrych i brudnych pieluch i od kiedy widzisz zażółcenie. Przygotuj też dokumentację ze szpitala, w tym wyniki bilirubiny, jeśli je masz.
Wizyta patronażowa nie zastępuje pilnej pomocy. Jeśli między wizytami zauważysz któryś z objawów alarmowych opisanych wyżej, nie czekaj na położną, tylko od razu skontaktuj się z lekarzem albo dzwoń pod 112.
