Jak często karmić noworodka i po czym poznać, że się najada: karmienia, pieluchy i ilości mleka

Noworodka karmi się na żądanie, czyli wtedy, gdy pokazuje, że chce jeść, a nie według zegarka. Polskie Towarzystwo Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci (PTGHiŻD) podaje, że w pierwszym półroczu dziecko karmione piersią je średnio 8-12 razy na dobę. Tę samą liczbę podaje w Medycynie Praktycznej doradczyni laktacyjna dr n. med. Magdalena Nehring-Gugulska. Polski standard opieki okołoporodowej mówi, że we wczesnym okresie karmienia dziecko przystawia się do piersi nawet kilkanaście razy na dobę.

Pierwsza doba bywa inna. Akademia Medycyny Karmienia Piersią (ABM) opisuje, że po około 2 godzinach czuwania po porodzie noworodki zwykle robią się senne i mają nieregularny rytm snu i czuwania. Według narzędzia oceny karmienia brytyjskiego UNICEF Baby Friendly w pierwszej dobie dziecko powinno zjeść co najmniej 3-4 razy, a od drugiej doby liczba i rytm karmień zmieniają się z dnia na dzień.

• Karmienie piersią: 8-12 razy na dobę według PTGHiŻD i Medycyny Praktycznej. Amerykańska Akademia Pediatrii (AAP) pisze, że noworodki karmione piersią ssą zwykle co 2 godziny, a 10-12 karmień na dobę to norma.
• Mleko modyfikowane: według AAP większość noworodków je co 2-3 godziny, co najmniej 8 razy na dobę. Schemat PTGHiŻD dla 1. miesiąca życia podaje 8-10 posiłków na dobę.
• Karmienia nocne: według wskaźników skutecznego karmienia z Medycyny Praktycznej prawidłowe są 1-2 karmienia w nocy, a dziecko karmione piersią powinno jeść w nocy co najmniej raz.

Normalne jest też, że dziecko przez kilka godzin chce jeść bardzo często, na przykład co godzinę, często po południu, jak opisuje Medycyna Praktyczna. Nazywa się to karmieniem skupionym (ang. cluster feeding). ABM uznaje je za typowe zachowanie noworodka, ale radzi wtedy obejrzeć karmienie, żeby upewnić się, że dziecko jest dobrze przystawione. Medycyna Praktyczna zwraca uwagę, że jeśli dziecko je 12 i więcej razy na dobę bez przerw i dosłownie „wisi” przy piersi cały dzień, warto zgłosić się po pomoc.

Tak, w pierwszych tygodniach śpiącego noworodka trzeba czasem obudzić. Standard opieki okołoporodowej zaleca budzić dziecko, które samo się nie budzi, po 3-4 godzinach, licząc od początku ostatniego karmienia. Wyjątkiem jest pierwsza doba życia, gdy budzenie nie jest wymagane. Medycyna Praktyczna precyzuje, że przerwa od początku jednego karmienia do początku następnego nie powinna przekraczać 3 godzin w dzień i 4 godzin w nocy.

Dla dzieci karmionych mlekiem modyfikowanym AAP podaje nieco dłuższy próg: jeśli w pierwszych tygodniach dziecko śpi dłużej niż 4-5 godzin i opuszcza karmienia, obudź je i zaproponuj butelkę. ABM radzi, żeby sennego noworodka trzymać w kontakcie skóra do skóry, gdy mama nie śpi, i delikatnie wybudzać go do częstych prób karmienia.

Senność bywa też objawem żółtaczki. NHS radzi budzić na karmienia dziecko z żółtaczką, które dużo śpi, a jeśli jest bardziej senne niż zwykle, trudno je dobudzić albo nie chce jeść, każe od razu wezwać pomoc. Więcej o tym w części o sygnałach alarmowych.

Długość karmienia mocno różni się między dziećmi. NHS pisze, że jedne dzieci wolą częste, krótkie karmienia, inne dłuższe, a jeszcze inne mieszają oba sposoby. Narzędzie UNICEF Baby Friendly przyjmuje, że dziecko ssie zwykle od 5 do 40 minut i na koniec samo puszcza pierś.

Polskie źródła podają minimum. Według Medycyny Praktycznej karmienie powinno trwać co najmniej 10 minut z jednej piersi, najczęściej 15-20 minut, a wskaźniki skutecznego karmienia mówią o seriach połknięć słyszalnych przez co najmniej 10 minut przy każdej piersi. Źródła różnią się więc co do dolnej granicy, ale zgadzają się, że ważniejsze od zegarka jest to, czy dziecko połyka mleko.

• Pozwól dziecku skończyć pierwszą pierś, zanim zaproponujesz drugą. Tak radzą NHS i Medycyna Praktyczna.
• Kolejne karmienie zacznij od piersi, z której dziecko ssało ostatnio, jak zaleca Medycyna Praktyczna.
• Według UNICEF Baby Friendly piersi i brodawki powinny być w czasie karmienia komfortowe, a brodawka po karmieniu ma ten sam kształt co przed nim. Jeśli tak nie jest, poproś położną o obejrzenie całego karmienia.

W pierwszych dniach noworodek pije niewiele, bo tyle produkują piersi i tyle potrzebuje. ABM pisze, że małe ilości siary są dopasowane do wielkości żołądka noworodka, chronią zdrowe donoszone dziecko przed niskim cukrem i ułatwiają mu naukę ssania, połykania i oddychania. Tabela pokazuje średnie ilości siary, jakie według badań zebranych przez ABM wypijają zdrowe noworodki karmione piersią:

Te liczby są orientacyjne. ABM zaznacza, że badań jest mało, rozrzut wyników jest duży, a karmienie i tak powinno opierać się na sygnałach dziecka. Podobnie z popularnymi grafikami porównującymi żołądek noworodka do owoców. Przegląd z 2013 roku w czasopiśmie Acta Paediatrica, oparty na zaledwie 6 badaniach, szacuje pojemność żołądka po urodzeniu na około 20 ml. To przybliżenie, a nie norma, której trzeba pilnować. AAP podaje, że w pierwszych tygodniach dziecko karmione piersią wypija zwykle około 30 ml na karmienie.

Ilości w tabelach to średnie, a nie plan do wykonania. PTGHiŻD przypomina zasadę: rodzic decyduje, kiedy dziecko je, a dziecko decyduje, ile zje, więc porcja mniejsza lub większa od podanej jest w porządku. Orientacyjne wartości:

Ilość na dobę można też oszacować według masy ciała. NHS w Walii podaje, że pod koniec pierwszego tygodnia większość dzieci potrzebuje około 150-200 ml mleka modyfikowanego na kilogram masy ciała na dobę, aż do 6. miesiąca. AAP podaje średnio 75 ml na każde 453 g masy ciała, czyli w przeliczeniu około 165 ml na kilogram, i zwykle nie więcej niż 960 ml na dobę. Dla dziecka ważącego 3,5 kg daje to około 525-700 ml według NHS albo około 580 ml według AAP. Obie wartości są średnimi, a konkretne dziecko może pić więcej lub mniej.

Przy karmieniu odciągniętym mlekiem mamy pomocna jest informacja z PTGHiŻD: zdrowe niemowlęta w wieku 1-6 miesięcy karmione wyłącznie piersią wypijają średnio około 75 g mleka z jednej piersi i około 101 g z obu piersi w czasie karmienia. ABM zwraca uwagę, że dzieci karmione butelką do woli piją zwykle więcej niż dzieci karmione piersią i mogą być przekarmiane, a PTGHiŻD wymienia przekarmianie jako częsty błąd w żywieniu niemowląt.

Dlatego przy butelce obserwuj dziecko, a nie podziałkę. AAP zauważa, że dziecko karmione butelką nie zawsze odsunie się od niej, gdy jest najedzone. Według NHS sygnały, że ma dość, to rozczapierzone palce rąk i stóp, wylewanie mleka z buzi, przerwanie ssania, odwracanie główki i odpychanie butelki. Nie trzeba namawiać dziecka do dopicia do końca.

Najłatwiej karmić, zanim dziecko zacznie płakać. AAP i NHS podkreślają, że płacz to późny sygnał głodu. Wcześniejsze sygnały to według AAP i standardu opieki okołoporodowej:

• czuwanie i większa aktywność,
• otwieranie buzi, oblizywanie warg, wysuwanie języka,
• odruch szukania, czyli obracanie główki z otwartą buzią w poszukiwaniu piersi,
• wkładanie rączek do buzi i ssanie wszystkiego w zasięgu,
• marudzenie, które przy dłuższym czekaniu przechodzi w płacz.

Sytość PTGHiŻD opisuje jako zasypianie, grymaszenie przy jedzeniu, zwolnienie tempa, przerwanie ssania oraz wypluwanie lub odmawianie wzięcia smoczka butelki. Dziecko karmione piersią według NHS samo puszcza pierś i po większości karmień wygląda na zadowolone. Pamiętaj jednak, że zachowanie dziecka to wskazówka subiektywna. Medycyna Praktyczna przypomina, że są dzieci, które dużo płaczą, a świetnie przybierają, i takie, które są bardzo spokojne, a jedzą za mało. Dlatego liczą się też pieluchy i waga.

Pierś nie ma podziałki, ale kilka sygnałów razem dobrze pokazuje, czy dziecko dostaje dość mleka. NHS wymienia: policzki zaokrąglone, a nie wciągnięte w czasie ssania, widoczne i słyszalne połykanie, samodzielne puszczanie piersi na końcu karmienia i bardziej miękkie piersi po karmieniu. UNICEF Baby Friendly dodaje głębokie, rytmiczne ssanie i zaznacza, że do 3.-4. doby, zanim przyjdzie pokarm, połykanie może być słabiej słyszalne.

Najprostszy obiektywny wskaźnik to pieluchy. Źródła podają nieco różne liczby, więc tabela zestawia je obok siebie. Dotyczą dzieci karmionych piersią:

Dziecko karmione mlekiem modyfikowanym powinno według NHS moczyć co najmniej 6 pieluch dziennie i robić co najmniej jedną miękką kupę. W pieluchach jednorazowych trudno ocenić, czy są mokre. NHS radzi wlać 2-4 łyżki wody do suchej pieluchy, żeby zobaczyć, jak wygląda i ile waży ciężka, mokra pielucha. Więcej o kolorach i częstotliwości stolców piszemy w artykule o kupie noworodka.

Trzecim wskaźnikiem jest waga. Spadek masy ciała w pierwszych dniach jest normalny: w badaniu przytoczonym przez ABM dzieci karmione wyłącznie piersią traciły średnio 5,5% masy urodzeniowej, a ponad co piąte więcej niż 7%. Spadek o 10% według ABM nie oznacza automatycznie dokarmiania, ale jest powodem do oceny dziecka i karmienia. Dzieci karmione piersią wracały do masy urodzeniowej średnio po 8,3 doby, a do 21. doby zrobiło to 97,5% z nich. Normy przyrostów i sposób ważenia opisujemy w artykule o spadku wagi noworodka.

Bywają dni, gdy dziecko chce jeść niemal bez przerwy. NHS pisze, że takie częstsze karmienie jest bardzo normalne, zdarza się zwykle w pierwszych 3-4 miesiącach, w dzień, w nocy albo i tu, i tu, i że w czasie skoku wzrostowego może trwać kilka dni. Często przypisuje się je skokom rozwojowym albo „kryzysowi laktacyjnemu” w 3.-4. tygodniu i w 3. miesiącu.

Źródła nie są tu zgodne. Autorki artykułu w Medycynie Praktycznej, w tym dr n. med. Monika Żukowska-Rubik i dr n. med. Magdalena Nehring-Gugulska, piszą, że kryzysu laktacyjnego w takim rozumieniu po prostu nie ma, a hipoteza o skokach wzrostu jako jego przyczynie została odrzucona. Wyjaśniają, że wysoki w pierwszych tygodniach poziom prolaktyny stopniowo spada i około 3. miesiąca wraca do poziomu sprzed ciąży. Gdy karmienia są zbyt rzadkie lub krótkie albo dziecko słabo ssie, mleka może ubywać.

• Sprawdź pieluchy i wagę, czyli obiektywne wskaźniki z tabeli powyżej, zamiast oceniać tylko to, jak dziecko się zachowuje.
• Przystawiaj dziecko tak często, jak chce. Medycyna Praktyczna dopuszcza też odciąganie laktatorem 3-4 razy dziennie po karmieniach i pisze, że po kilku dniach takiej stymulacji piersi zaczynają produkować więcej.
• Jeśli niepokój nie mija, umów się z doradczynią laktacyjną albo położną, która obejrzy karmienie.

Skontaktuj się z położną lub lekarzem jeszcze tego samego dnia, jeśli:

• mokrych pieluch jest mniej, niż podaje tabela, albo nagle ubywa ich w porównaniu z poprzednimi dniami,
• w 4. dobie dziecko zrobiło mniej niż 4 kupy albo w 5. dobie wciąż oddaje smółkę, co ABM wymienia wśród sygnałów zbyt małej ilości mleka,
• dziecko straciło 10% masy urodzeniowej lub więcej albo nie odzyskało jej do 3. tygodnia,
• regularnie nie budzi się na karmienia albo podczas karmienia nie słychać połykania, czyli brakuje sygnałów, które UNICEF Baby Friendly wymienia przy dobrze jedzącym dziecku,
• dziecko jest żółte, a żółtaczka się nie zmniejsza albo narasta, mocz jest ciemnożółty lub brązowy albo kupa jest bardzo blada, co NHS uznaje za powód do pilnej porady,
• NHS przy odwodnieniu wymienia też zapadnięte ciemiączko, mało łez lub ich brak przy płaczu oraz senność lub rozdrażnienie.

Dzwoń pod 112 lub jedź na szpitalny oddział ratunkowy, jeśli dziecko jest wiotkie albo sztywne, bardzo trudno je dobudzić, przestało jeść albo nie ma mokrych pieluch. NHS wymienia te objawy jako powód do natychmiastowej pomocy u dziecka z żółtaczką, a ABM wiąże słabe jedzenie i ospałość ze znacznym odwodnieniem, które wymaga oceny lekarza.

Po porodzie położna POZ odbywa w ramach NFZ co najmniej 4 bezpłatne wizyty patronażowe, pierwszą najpóźniej w ciągu 48 godzin od zgłoszenia urodzenia dziecka, nie licząc sobót, niedziel i świąt. Według standardu opieki okołoporodowej ocenia wtedy przyrost masy ciała dziecka, zażółcenie skóry, technikę karmienia, umiejętność ssania i skuteczność karmienia oraz pomaga w problemach z laktacją. Jeśli potrzebujesz pomocy szybciej, dłuższej wizyty albo wsparcia przy karmieniu butelką lub karmieniu mieszanym, na MyMidwife znajdziesz położne z doświadczeniem laktacyjnym, które przyjeżdżają do domu.